神经科急诊室***故事:遭遇酮症酸中毒,你会识别吗?|温故知新

100000+ 2018-11-10 11:00 医脉通神经科

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作者:南京鼓楼医院 邱树卫

***文为作者授权医脉通发布,未经授权,请勿转载。


神经科急诊室是个有故事***地方,虽说脏累压力大,却也锻炼思维和意志。在神经科急诊总会碰到形形******非专科疾病。


在病房里,很少能碰过酮症酸中毒(DKA),然而在神经科急诊,竟然时不时地遭遇DKA。DKA治疗已取得很大进展,***亡率大大下降。然而,如若不能早期识别,麻烦还是有***,尤其是合并脑血管病***时候。 


急诊室***故事


先从几个代表***病例说起,均与急诊相关。时间略久,记得大概。


Case 1. 某次急诊白班查房,来到抢救室一张床,中年男***,就立马要坐起来,说要出院,心头一丝疑惑略过,状态这么好,怎么会收在抢救室。翻阅病历,原来因意识障碍入院,诊断“糖***病酮症酸中毒”,经过积极治疗后意识清晰,遂打发去专科了。


此例DKA因意识障碍被分诊到神经科急诊。


Case 2. 某次急诊白班,有个留观病人,中年女***,坐在床边稍显木讷,跟值研究生说是癫痫病人,第一次发作,已经开了CT、脑电图等***。犹记当时“心中一凛”,没有无缘无故***癫痫,翻看报告高血糖,遂急查血气提示酸中毒、***酮体强阳***(血酮体***没有),庆幸扫了一眼这个病人。


此例DKA因痫***发作被分诊至急诊神经科。


Case 3. 某次组长让我到急诊室新收,正好有个头天夜班留观***急***脑梗***患者,自恃了解病情,就报告***,常规脑梗***,病情还行,遂收至普通病房。哪里想到,中午就突发呼吸困难,深大呼吸,遂上呼吸机。后病情进展,自动出院。再见上级,心中惭愧。


此例为脑血管病合并或诱发DKA,***预后风险显著增加,需要能早期识别。


Case 4. 此例刻骨铭心,那时刚毕业留校,被老板委派至分院帮忙。某次刚接夜班,急诊送上来一***病人,独居,既往有脑出血病史,急诊头颅CT未见新发病灶。休克血压,生化陆续回报:严重酸中毒、电解质紊乱、肾衰,***酮体阳***,合并上消化道出血。那***,心甚惶恐,只记得***六七个会诊,ICU没床,血透禁忌。次***家属至,自动出院。


此例最后考虑“饥饿***酮症”。然而当时只知DKA,不知竟有“饥饿***”,说白了就是饿******。自此青灯古卷奋发图强,时刻警惕DKA。


就诊于神经科***DKA表现形式


急***脑血管病


检索英文文献,DKA合并脑血管病报道多集中于儿童和青少年,包括脑梗***、脑出血及静脉窦血栓形成等。中文文献,报道多集中于***。笔者将其分为如下三种形式。


其一,DKA误诊为脑血管病。


当表现为意识障碍、肢体无力、言语理解障碍等症状时,接诊医生常先入为主,考虑急***脑血管病,从而导致误诊或漏诊。当生化结果显示高血糖、电解质紊乱、酸中毒、血/***酮体阳***时,才考虑DKA或高渗高血糖综合征[1,2]


第二,脑血管病诱发DKA。


DKA***诱发因素很多,最常见***是感染。急***脑血管病也是诱发DKA***重要原因,因其应激状态,导致血糖升高,可能诱发DKA。然而,脑血管病合并DKA时,常掩盖后者病情,比如有一份来自急诊室***11例急***脑血管病并发DKA***临床总结,DKA漏诊时间为就诊后2~8小时[3]。当急***脑血管病合并DKA时,增加***预后风险,就如case 3***患者。


其三,DKA合并脑血管病。


国内有一篇24例DKA合并急***脑梗******临床总结[4]:二者同时发病19例,其中6例为入院时先诊断DKA,之后2天内同时诊断合并急***脑梗***;先诊断DKA,再诊断急***脑梗***5例,两者间隔超过3天。该报道表明,DKA是急***缺血***卒中***重要危险因素。


无独有偶,今年一份******省***大数据报道,相对于没有发生DKA患者,发生过DKA***2型糖***病患者,随访10年,其缺血***卒中发生发生风险升高1.62倍,尤其在前六个月,风险更是高达2.25倍[5](下图)。



因此,我们不仅强调早期识别神经科急诊***DKA患者,也要关注DKA患者***近期与远期STROKE发生风险。


DKA患者发生急***脑血管病风险增高***原因,通常认为是血液高凝状态、酸中毒、缺氧导致血管内皮损伤,促使血小板粘附、***[6]。如此也是DKA早期即予抗凝、抗血小板治疗***理论基***。而且,实践证明,早期抗凝确实可以降低缺血***脑卒中发生风险[7](下图)。



意识障碍


酮症酸中毒三联征:脱水、意识障碍、酸中毒。意识障碍常表现为嗜睡、昏睡、意识模糊及***,可为酮症酸中毒或高渗高血糖危象***首发症状,尤其当血糖不高或者没有检测***情况下,常被分诊护士分流到神经科急诊。


还有一种情况应当注意,意识障碍好转后再次加重,通常认为发生脑水肿,常因快速大量补液所致,需要注意预防和早期识别。


痫***发作


痫***发作作为酮症酸中毒***临床表现,在第八版内科学和2013年《***高血糖危象诊断与治疗指南》都没有提及,未必是发生率不高,常见病例报道和临床总结(下图)。



痫***发作可表现为局灶***发作,亦可表现为全身***发作,甚至癫痫持续状态。有报道显示,痫***发作可作为DKA***首发症状,尤其是没有糖***病病史***患者,故而常分诊到神经科急诊。


DKA诱发癫痫***原因通常是脑水肿、酸中毒、皮层缺血缺氧。


DKA***早期识别


之所以要强调早期识别,缘于急***脑血管病合并DKA预后很差,神经科急***脑血管病合并DKA可能存在低估和漏诊***风险,因为较少受到关注。


当DKA合并急***脑血管病时,预后不容乐观,***亡风险显著升高。还是上述24例DKA***病例报道,最终***亡20例,持续植物状态2例,好转出院仅仅只有2例。因此,强调早期识别和***预。


DKA***诊断与治疗,***文不做赘述,可以参考《***高血糖危象诊断与治疗指南2013》与《***糖***病血酮监测专家共识2014》。


对于以意识障碍或痫***发作就诊于神经科急诊***DKA患者,我们亦应当结合病史、临床表现与检验结果,注意早期识别DKA,使其尽快转到专科治疗。


只是有时候,先入为主或***大意,会导致我们误诊、漏诊。因此,心中必须时刻紧绷一根玄,不放过蛛丝马迹,早期识别DKA,预防***转归。


参考文献:

[1] 戴琴, 神经科首发表现***糖***病酮症酸中毒***临床诊治分析. 医学理论与实践, 2015. 28(3): p. 323-325.

[2] 关清华, 宋宇, 旷劲松. 糖***病高血糖高渗状态误诊为急***脑血管病2例. 检验医学与临床, 2016, 13(6):861-863.

[3] 刘磊,刘艳华, 脑卒中并发糖***病酮症酸中毒漏诊分析. ***民康医学, 2007. 19(8): p. 653.

[4] 吴费凯,邱晔,张忠民, 糖***病酮症酸中毒合并急***脑梗***24例临床分析. ***乡***药, 2009. 16(6): p. 11.

[5] Chen YL, W.S., Yang CY, Wang JJ, Tien KJ., Long-term risk of stroke in type 2 diabetes patients with diabetic ketoacidosis: A population-based, propensity score-matched, longitudinal follow-up study. Diabetes Metab, 2017. 43(3): p. 223-228.

[6] Jovanovic A, S.R., Rasic DV, Markovic-Jovanovic SR, Peric VM., Stroke and diabetic ketoacidosis--some diagnostic and therapeutic considerations. Vasc Health Risk Manag, 2014(10): p. 201-4.

[7] 蒋德琴,鲁奇良,王友华, 糖***病酮症酸中毒并发梗******疾病***临床研究. ***医药导报, 2008. 5(23): p. 52-53.


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