美国发布2018版心动过缓和心脏传导延迟指南,你要的流程图来了!

100000+ 2018-11-07 19:00 医脉通心内科

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11月6日,由美国心脏学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和美国心律学会(HRS)联合制订的《2018 ACC/ AHA/ HRS心动过缓和心脏传导延迟患者评估和管理指南》正式颁布,包括指南全文、执行摘要和系统回顾三个文件,同期发表于J Am Coll CardiolCirculationHeartRhythm三大期刊。


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指南为疑似和已诊断的心动过缓和传导障碍患者的初步临床评估和治疗提供了详细建议。指南强调,治疗决策不仅应基于最佳证据,还应充分考虑患者的治疗目标和偏好。指南将心动过缓定义为心率低于50次/分,分为三类:窦房结功能障碍、房室阻滞和传导障碍。


十个关键信息


1.窦房结功能障碍更常与年龄依赖的进行性窦房结组织和周围心房心肌纤维化相关,引起窦房结和心房冲动形成和传导异常,从而导致各种心动过缓或暂停相关的综合征。


2.睡眠呼吸障碍和夜间心动过缓相对常见,睡眠呼吸暂停治疗不仅能降低心律失常的频率,还可能带来心血管获益。如果存在夜间心动过缓,应考虑筛查睡眠呼吸暂停,首先应询问可疑的症状。然而,夜间心动过缓本身并不是永久性起搏的指征。


3.心电图上有左束支传导阻滞显著增加了潜在结构性心脏病和诊断左心室收缩功能障碍的可能性。心电图通常是结构性心脏病最合适的初始筛查方法,包括左心室收缩功能障碍。


4.对于窦房结功能障碍,没有建议进行永久性起搏的最小心率或暂停持续时间。在决定是否需要永久性起搏时,确定症状与心动过缓之间的时间相关性非常重要。


5.对于获得性二度Mobitz II型房室阻滞、高度房室阻滞或三度房室阻滞且不是由可逆或生理原因引起的患者,无论有无症状均建议植入永久起搏器。所有其他类型的房室阻滞,在无进行性房室传导异常相关病症的情况下,通常只有在出现房室阻滞相关症状时才应考虑植入永久起搏器。


6.LVEF 36%~50%的房室阻滞患者,如果有永久起搏的指征,预计超过40%的时间需要心室起搏,能够提供更多生理性心室激动的技术(例如,心脏再同步化治疗、希氏束起搏)在防止心衰方面优于右心室起搏。


7.经导管主动脉瓣置换术后传导系统异常很常见,因此本指南中提出了术后监测和起搏器植入的建议。


8.对于有心脏起搏器植入指征的心动过缓患者,本指南认可并强调共同决策和以患者为中心的管理。应根据现有的最佳证据和患者的治疗目标及偏好进行治疗决策。


9.根据共同决策和知情同意/拒绝原则,具有决策能力的患者或其法定代理人有权拒绝或要求撤除起搏器治疗,甚至是起搏器依赖的患者,这应该被视为姑息性的临终关怀,而不是医生协助的死亡。但是,任何决策都很复杂,应该涉及所有的利益相关者,并且始终是针对患者的。


10.确定从新的起搏技术(例如,希氏束起搏、经导管无线起搏系统)中获益最大的患者群体还需要进一步研究,这些技术已被应用到临床实践之中。


评估和管理流程


图1. 心动过缓和传导障碍的评估流程


图2. 疑似或已诊断窦房结功能障碍的初步评估流程


图3. 疑似房室传导阻滞的初步评估流程


图4. 急性心动过缓的管理流程


图5. 急性起搏流程


图6. 慢性窦房结功能障碍的管理流程


图7. 慢性房室传导阻滞所致心动过缓或暂停的管理流程


图8. 传导障碍的评估流程


图9. 传导障碍的管理流程


附表:


表1 可诱发/加重心动过缓或传导障碍的药物


表2 与心动过缓和传导障碍相关的病症


表3 窦房结功能障碍或房室传导阻滞所致心动过缓的紧急管理


表4 房室传导阻滞的病因


文献索引:

[1] Fred M. Kusumoto, Mark H. Schoenfeld, Coletta Barrett, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. Published online November 6, 2018.

[2] Fred M. Kusumoto, Mark H. Schoenfeld, Coletta Barrett, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. Published online November 6, 2018.


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